REFERRAL FORM

Liebe zuweisende Ärztinnen und Ärzte

Bitte verwendet für Eure Zuweisungen das untenstehende Formular. Es kann auch von der MPA anhand der Krankengeschichte ausgefüllt werden. Die Angaben helfen uns, Dringlichkeit, Zeitbedarf und notwendige Untersuchungen bereits vor dem Termin einzuschätzen und das Kind der am besten geeigneten Ärztin oder dem am besten geeigneten Arzt im PEZZ zuzuweisen.

Berichte, Wachstumskurven und weitere Unterlagen können direkt im Formular hochgeladen werden.

Mit herzlichem Dank für Eure Unterstützung und besten Grüssen

Urs Eiholzer

Überweisungsformular (pdf)

Angaben zum Kind/ Patient

Family name *

Name *

Gender *

Date of birth *

Parent

Mother or Father

Phone number *

Street / No.

Postal Code / City

E-Mail

Gestational age at birth

Birth weight (in kg)

Birth length (in cm)

Mother's height

in cm

Father's height

in cm

Health insurance provider

Health insurance number

Ort Grösse PLZ

Previous height and weight measurements Date (DD. MM. YYYY), height (in cm), weight (in kg)

Growth Data *

Kommentar zur Überweisung

Überweisender Arzt

Hand X-ray

Drag & Drop Files, Choose Files to Upload You can upload up to 3 files.

Growth curve

Drag & Drop Files, Choose Files to Upload You can upload up to 3 files.

Reports

Drag & Drop Files, Choose Files to Upload You can upload up to 5 files.

Laboratory

Drag & Drop Files, Choose Files to Upload You can upload up to 5 files.

GROWTH

PUBERTY

HORMONAL DISORDERS

SYNDROMES

REFERRAL FORM

Angaben zum Kind/ Patient

Previous height and weight measurements Date (DD. MM. YYYY), height (in cm), weight (in kg)

PEZZ