PUBERTÄT
PROBLEME IN DER SCHULE?
NICHTS MEHR ESSEN?
KRISEN VERHINDERN / BEWÄLTIGEN
DIE NOTWENDIGKEIT EINER SPEZIELLEN JUGENDMEDIZIN
WACHSTUM IN DER PUBERTÄT
BUCH TAB
Den PEZZ-Wachstumsatlas gibt es im PEZZ-Verlag auch als Buch.
WENN KÖRPER UND SEELE SICH VERÄNDERN
Die Pubertätsentwicklung beginnt in aller Regel bei Mädchen zwischen 9 und 13 Jahren und bei Knaben zwischen 11 und 15 Jahren. Sie kann aber auch früher, zu früh, später, zu spät oder überhaupt nicht einsetzen. Bei manchen Jugendlichen sind deswegen medizinische Abklärungen und möglicherweise auch eine Behandlung erforderlich.
Die Pubertät geht mit biologischen, psychologischen und sozialen Umbrüchen einher, die häufig als krisenhaft erlebt werden. Häufig treten auch psychosomatische Beschwerden auf. Im Pädiatrisch-Endokrinologischen Zentrum Zürich werden Unsicherheiten, die in der Entwicklung von Pubertät und Adoleszenz entstehen können, angesprochen und durch professionelle Beratung abgebaut. So werden Krisen bewältigt und psychosomatische Beschwerden effizient behandelt.
Das seelische Empfinden und die damit verbundene psychosoziale Reifung werden durch eine zu kleine Körpergrösse oder eine zu früh oder zu spät einsetzende Pubertätsentwicklung entscheidend beeinflusst. Dies wiederum kann zu Veränderungen im Sozialverhalten und zu Schulleistungsstörungen führen. Bei uns werden die jungen Patientinnen und Patienten bei Bedarf auch von auf die Pubertätsproblematik spezialisierten Psychologen beraten.
PUBERTÄTSENTWICKLUNG
BEI MÄDCHEN
Bei Mädchen beginnt die Pubertätsentwicklung durchschnittlich im Alter von 11 Jahren mit der Entwicklung der Brust, dem Wachsen der Schambehaarung und einer Beschleunigung des Wachstums. Mit 13 Jahren tritt in der Regel die erste Periode ein. Mit 15 Jahren ist das Wachstum abgeschlossen, und die fruchtbaren Zyklen werden häufiger, was sich an einem regelmässigen Menstruationszyklus zeigt.
BEI KNABEN
Bei Knaben beginnt die Pubertät im Durchschnitt mit 13 Jahren (2 Jahre später als bei Mädchen) mit der Vergrösserung der Hoden und dem Wachsen der Schambehaarung. Mit 14 bis 15 Jahren erreicht die Pubertät ihren Höhepunkt, die Wachstumsgeschwindigkeit ist maximal, der Stimmbruch und der erste Samenerguss treten ein. Mit 17 Jahren sind Wachstum und Pubertätsentwicklung in der Regel abgeschlossen.
WANN ABKLÄREN?
BUCH TAB
Im Artikel Normvarianten und Pathologien der Pubertätsaentwicklung beschreibt Dr. med Claudia Katschnig, dass ein Erkennen von Störungen ein fundiertes Wissen voraussetzt.
Lesen Sie dazu auch den Artikel im Beobachter vom 23.11.2018
ZU FRÜH, ZU SPÄT?
Als zu früh und damit abklärungs- und möglicherweise behandlungsbedürftig gilt bei Mädchen der Eintritt der Pubertätsentwicklung vor dem 8. und bei Knaben vor dem 10. Geburtstag. Zu spät gilt bei Mädchen, wenn bis zum 13. Lebensjahr keine Anzeichen einer Brustentwicklung vorhanden sind oder wenn nach dem 15. Lebensjahr die erste Periode noch nicht eingetreten ist. Bei Knaben zeigen sich die ersten Zeichen der Pubertätsentwicklung diskreter. Wenn aber bis zum 16. Geburtstag keine sichtbare Pubertätsentwicklung in Gang gekommen ist, wäre eine Untersuchung ratsam.
Vor allem Knaben, die sich zu spät entwickeln, leiden oft unter der Verzögerung, weil sie mit 15 Jahren noch kindlich aussehen und deshalb auch häufig gehänselt werden. Es ist wichtig zu wissen, dass es für so genannte Spätentwicklerinnen und Spätentwickler einfache Behandlungsmöglichkeiten gibt, um die verspätete Pubertäts- und damit auch die Wachstumsentwicklung zu beschleunigen.
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Unabhängig von Fragen rund um das Wachstum und körperliche Veränderungen stellt die psychische Entwicklung der Adoleszenz für die Jugendlichen und ihre Eltern eine grosse Herausforderung dar. Nicht selten ist hier eine fachpsychologische Aufklärung und Beratung sehr hilfreich.
MAGERSUCHT
Während der Pubertät verändern sich Körper und Seele. Die Magersucht widerspiegelt die problembehaftete Beziehung zwischen Körper und Seele. Wir haben auch eine grosse Erfahrung bei der Betreuung von Magersüchtigen. Das erste Ziel der Behandlung ist es, so schnell wie möglich ohne Hospitalisation zum Minimalgewicht zurückzukommen und schwere Komplikationen zu verhindern.
DIE NOTWENDIGKEIT EINER SPEZIELLEN JUGENDMEDIZIN
JUGENDLICHE SIND WEDER GROSSE KINDER NOCH KLEINE ERWACHSENE.
Sie haben ihre eigenen Bedürfnisse. Marktstrategen im Kleidersektor haben dies schon lange gemerkt und machen mit speziell auf die Jugendlichen ausgerichteten Angeboten grosse Umsätze. Aber auch in Bezug auf die medizinische Versorgung haben die Jugendlichen ihre speziellen Bedürfnisse, welche von denjenigen des Kindes und denen der Erwachsenen abweichen. In der Schweiz gibt es aber, bis auf wenige Ausnahmen, keine spezialisierten Praxen oder Institutionen.
01. WESHALB SIND DIE JUGENDLICHEN AUF EINMAL SO WICHTIG?
Die Gruppe der Jugendlichen ist in den letzten Jahren sehr viel grösser geworden. Zwei gegensätzliche Bewegungen sind dafür verantwortlich: Die Geschlechtsreife tritt immer früher ein, die Ausbildungszeiten werden immer länger. In vielen Berufen des beginnenden 20. Jahrhunderts (Fabrikarbeiter, Bauer) war die Geschlechtsreife der Jugendlichen Beginn und Abschluss der Initiation in die (Arbeits-)welt der Erwachsenen. Gemeinsam war ja den meisten damaligen Berufen, dass in erster Linie die volle physische Kraft der Menschen verfügbar sein musste. Diese erreicht aber mit der Geschlechtsreife bereits beinahe ihren Gipfel.
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Heute tritt die Geschlechtsreife deutlich früher ein, die vollwertige (erwachsene) Integration in einen Beruf immer später. Kaum ein Lehrling erreicht die volle berufliche Anerkennung vor dem 20. Altersjahr. Bei den Studenten ist dieses Phänomen noch ausgeprägter. Exemplarisch ist diese Tendenz bei den angehenden Medizinern zu beobachten: Erst mit dem Erreichen der Stellung eines Oberarztes oder mit der Eröffnung der eigenen Praxis, was nicht selten erst deutlich nach dem 30. Altersjahr der Fall ist, wird ein junger Arzt als vollwertig und kompetent und damit als erwachsen anerkannt. Die Zeit der Adoleszenz, das heisst die Zeit der Veränderungen und des Übergangs, dauert damit viel länger. Durch die längere Dauer ist auch die Gruppe der Jugendlichen gesamthaft grösser geworden.
02. DIE VERÄNDERUNG ALS ZENTRALES PRINZIP DER ADOLESZENZ UND DIE BIO-PSYCHO-SOZIALE BETRACHTUNGSWEISE
Die Veränderung bestimmt die Adoleszenz und ist das zentrale Prinzip dieses Lebensabschnittes, welcher mit dem Einsetzen der körperlichen Pubertätsentwicklung beginnt und im Idealfall mit der endgültigen Ablösung vom Elternhaus und der vollen Integration in die Erwachsenenwelt endet. Die Adoleszenz umfasst also die Gesamtheit aller Anpassungsversuche an die neuen, veränderten inneren und äusseren Zustände, welche im Rahmen der körperlichen Pubertätsentwicklung eingetreten sind. Ich benütze den Begriff "bio-psycho-sozial" zur Definition der verschiedenen Ebenen, auf welchen Veränderungen stattfinden. Dabei steht "bio" für die körperliche Ebene, "psycho" für die innerpsychische und "sozial" für die Beziehungen zum sozialen Umfeld. "Biopsychosozial" definiert aber nicht nur drei Ebenen, sondern impliziert auch die wechselseitige Beeinflussung und Abhängigkeit der drei Ebenen untereinander. In diesem Sinne ist die getrennte Betrachtung der drei Ebenen künstlich und eigentlich nur aus didaktischen Gründen zulässig.
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2.1. DIE BIOLOGISCHE EBENE
Die Veränderungen auf der körperlichen Ebene sind unübersehbar, sie werden üblicherweise unter dem Begriff "Pubertätsentwicklung" subsumiert und sind die Folge des Anstiegs der Sexualhormone.
Auf Abb. 1 sind die körperlichen Veränderungen eines durchschnittlichen Mädchens resp. einer jungen Frau photographisch festgehalten. Zwischen dem 3. und dem 11. Altersjahr bleibt der Körper bis auf die Grössenzunahme ziemlich unverändert. Zwischen dem 11. und 15. Altersjahr verändert sich der Körper zusätzlich zum Wachstum grundlegend.
Die Pubertätsentwicklung beginnt beim Mädchen mit Brustentwicklung, Auftreten der Pubesbehaarung und Wachstumsspurt bei einem durchschnittlichen Alter von 11 Jahren, mit 13 Jahren tritt die Menarche ein, mit 15 Jahren ist das Wachstum abgeschlossen und die fertilen Zyklen werden häufiger. Beim Knaben beginnt die Pubertät durchschnittlich mit 13 Jahren mit der Vergrösserung der Hoden und der Pubarche. Mit 14-15 Jahren erreicht der Pubertätswachstumsspurt den Höhepunkt, der Stimmbruch und die erste Ejakulation treten ein. Mit 17 Jahren ist das Wachstum und die Pubertätsentwicklung abgeschlossen.
2.2. DIE PSYCHISCHE EBENE
Die innerpsychische Ebene wird geprägt durch das Auftreten neuer, bisher unbekannter Gefühle, welche wohl einerseits ihren Ursprung in der veränderten hormonellen Situation (pubertätsbedingter Anstieg der Sexualhormone) und andererseits aus der grundlegenden Veränderung der körperlichen Erscheinung ziehen. Die körperlichen Veränderungen werden primär als fremd erlebt ("es geschieht mit mir") und müssen in der Folge erst in ein neues inneres Bild von sich selbst ("wie man glaubt zu sein", Selbstbild) integriert werden. Diese Veränderung des Körpers wird wohl selbst wahrgenommen, aber auch über die Reaktion der Umwelt perzipiert. Dabei denke ich an veränderte Reaktionen der Gleichaltrigen als auch an jene von Erwachsenen, Beziehungspersonen und Fremde (Wie verändert sich doch die Aufmerksamkeit der Erwachsenen einer 13-jährigen puberalen jungen Frau gegenüber im Vergleich zum 2 Jahre jüngeren präpuberalen 11-jährigen Mädchen).
Abb. 2 zeigt einen Ausschnitt aus Abb. 1. Innert 4 Jahren wird aus einem kindlichen Körper der einer erwachsenen Frau. Die Einheit, welche über lange Jahre zwischen dem kindlichen Körper und der kindlichen Seele bestand (in der Entwicklungspsychologie als Latenzphase bezeichnet), muss auf einer neuen, zuerst jugendlichen, dann erwachsenen Ebene neu geschaffen werden. Das neue "Erscheinungsbild" muss in ein neues inneres Selbstbild integriert werden. Ziel all dieser Anstrengungen ist es, dem erwachsenen Körper ein entsprechendes neues, gereiftes und erwachsenes Selbstbild zu geben. Als Beispiel eines entgleisten Selbstbildes sei die Anorexie mit der für dieses Krankheitsbild typischen Körperentfremdung angeführt.
2.3. DIE SOZIALE EBENE
Den Veränderungen im körperlichen und innerpsychischen Bereich entsprechen Veränderungen in der Beziehung mit dem sozialen Umfeld, in welchem eine neue Autonomie gefunden werden muss. Der Weg zur Entwicklung dieser Autonomie führt typischerweise und notwendigerweise durch eine Phase, in der die Autonomie von der Ursprungsfamilie durch eine neue Abhängigkeit von den Gruppen Gleichaltriger abgelöst wird.
Mit Beginn der körperlichen Pubertätsentwicklung kommt es zu einer Bewegung aus der Familie hinaus, hinein in die Gruppen Gleichaltriger und Gleichgesinnter. Die Integration in diese Gruppen Gleichaltriger ist unumgänglich, wenn die Bewegung aus der Familie hinaus gelingen soll. Diese wiederum ist unvermeidbar, wenn aus dem Kind später ein selbstständig denkender und selbstverantwortlich handelnder Erwachsener werden soll.
Die sozialen Regeln dieser Gleichaltrigen Gruppen (von der Schulklasse, Jugendgruppe, Pfadigruppe bis hin zu Punks und Skinheads) unterscheiden sich grundlegend von denjenigen Erwachsener. In all diesen unter sich so verschiedenen Gruppen Jugendlicher ist Konformität mit den andern Gruppenmitgliedern die zentrale Eigenschaft, von der die Aufnahme in die Gruppe abhängt. Die körperliche Reife ist von zentraler Wichtigkeit für die Hierarchiebildung. Rothaarige, Adipöse und Kleinwüchsige, um nur einige Beispiele zu nennen, beginnen in diesem Alter deshalb vermehrt unter ihrer "Unkonformität" zu leiden. Dasselbe gilt auch für exzessiv Grosse. Das Bedürfnis nach Konformität und Uniformität zeigt sich selbstverständlich auch in der Art und Weise, sich zu kleiden. Konformität und Uniformität erlauben es, in die Gruppe einzutauchen und darin zu verschwinden (wie ehemals in der Familie). Das extrem uniformierend wirkende, identische Outfit bestimmter Jugendgruppen (Punks, Teddys, Skinheads etc.) bekommt aber noch eine weitere Bedeutung. In dieser Lebensphase grösster Veränderungen setzt die Uniformierung ein äusseres Gegenzeichen und signalisiert: Wir sind alle gleich, es gibt keine Unterschiede, nichts verändert sich.
Für uns Ärzte ist es etwas erstaunlich zu vernehmen, dass die körperliche Reife auch in diesem Alter weniger über Körperformen, sondern hauptsächlich über die Körpergrösse abgeschätzt wird, obwohl diese Tatsache durch Studien recht gut belegt ist. Wir Ärzte sind es gewohnt, unsere Patienten in teilweise ausgezogenem Zustand zu untersuchen, und bekommen damit augenfällige Informationen über den Entwicklungszustand unserer Patienten. Ausserhalb des Untersuchungszimmers sind diese Informationen nicht so einfach zugänglich und das altersgemässe Bedürfnis der Jugendlichen nach Konformität bewirkt, dass diese sich altersgemäss einkleiden. Sie schützen sich in den Gleichaltrigen Gruppen, indem sie mit dem entsprechenden Outfit ein gewisses "Reifersein" vortäuschen. Somatisch tätige Ärzte haben eine Tendenz, den körperlichen Ausdruck durch die Kleidung in seiner Wichtigkeit zu unterschätzen.
03. BEDÜRFNISSE AN EINE JUGENDGERECHTE MEDIZIN
Auch hier benütze ich gerne den Begriff "bio-psycho-sozial" als Leitfaden, resp. als Inhaltsverzeichnis.
3.1. DIE BIOLOGISCHE EBENE
Kompetent über körperliche Veränderungen der Pubertät Bescheid zu wissen und beurteilen zu können, was in jedem Alter noch normal ist, scheint mir unumgänglich. Der Arzt muss also in der Lage sein, kompetent Antwort zu geben über Fragen wie: Ist meine Grösse normal, wie gross werde ich als Erwachsener sein? Könnte man mich mit einer Behandlung grösser werden lassen? Sind alle meine Organe normal, arbeiten sie normal? Ist meine Brust nicht zu klein, entwickelt sich diese noch, wird sie noch grösser? Ist mein Glied normal, ist es nicht zu kurz für mein Alter, wird es sich noch entwickeln? Ich habe Brüste bekommen; bin ich kein richtiger Mann, habe ich etwa Krebs? Ist meine körperliche Entwicklung wirklich verzögert? Kommt diese noch oder muss ich mich darüber beunruhigen? Könnte man diese medikamentös beschleunigen? Ist meine Körperbehaarung normal? Ich habe noch keine Mens oder meine Periode ist ausgefallen; muss ich mich darüber beunruhigen? Ich habe Angst vor AIDS, vor einer Schwangerschaft etc. Viele Fragen entstehen aus der Situation der Veränderung. Was gestern üblich und normal war, ist heute wieder anders. Dies bedingt eine laufende Auseinandersetzung mit der Veränderung und der sich verändernden Normalität des eigenen Körpers und mit Idealvorstellungen, wie ein idealer weiblicher oder ein idealer männlicher Körper aussehen sollte. Im Wissen um die Unsicherheit der Jugendlichen ihren körperlichen Veränderungen gegenüber und der vielen Fragen, die daraus entstehen, liegt aber auch die Gefahr, diese zu schnell zu beruhigen und dabei medizinisch relevante Befunde zu übersehen (z.B. Hypogonadismus versus verspätete Pubertät). Der Arzt soll für jedes Alter die Normalität von pathologischen Erscheinungen abgrenzen können. Dafür ist eine gute, fundierte medizinische Ausbildung und Erfahrung mit Jugendlichen nötig.
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Das Beispiel der sekundären Amenorrhoe der jungen Frau zeigt gut, wie komplex und verschiedene Ebenen betreffend die Differentialdiagnose bei Jugendlichen sein kann. Ein Ausfall der Menses kann in diesem Alter physiologisch, d.h. Ausdruck des noch unausgereiften und unregelmässigen Zyklus sein. Diese Instabilität kann durch psychischen oder körperlichen Stress verstärkt werden. Vielleicht war eine erste Blutung gar keine Menarche, d.h. nicht uterin bedingt. Es muss deshalb der übrige Reife Zustand der Patientin beurteilt und das Knochenalter bestimmt werden. Die Amenorrhoe kann das erste Symptom einer Anorexie darstellen und tritt nicht selten schon vor dem Gewichtsverlust ein. Sie kann auch die Folge einer Anorexie sein und manchmal noch Jahre nach Erreichen des Normalgewichtes weiterbestehen. Jede Art einer chronischen Erkrankung kann zu einer Amenorrhoe führen. Sie kann selbstverständlich auch Folge einer Schwangerschaft oder einer hormonellen Störung sein, wobei vor allem eine Dysfunktion der Schilddrüse, der Ovarien, der Nebennierenrinden, von Hypophyse und Hypothalamus dafür verantwortlich sein können. Selbstverständlich ist es nicht möglich, alle diese Differentialdiagnosen formell auszuschliessen, da viele, komplizierte und zu wenig gut erklärte diagnostische Massnahmen in diesem Alter an sich wieder Angst auslösen und damit pathogen wirken können. An diesem Beispiel wird gut ersichtlich, dass die Probleme deretwegen Jugendliche den Arzt aufsuchen, von den Problemen anderer Altersgruppen recht verschieden sind. Neben den oben in Frageform aufgeführten Problemkreisen geht es im Weiteren häufig um Essstörungen wie Magersucht (Anorexie), Fettsucht (Adipositas) und die Ess-Brechsucht (Bulimie).
3.2. DIE PSYCHISCHE EBENE
Im psychischen Bereich geht es v.a. darum, dem Jugendlichen zu helfen, die vorübergehende Desintegration von Körper und Seele zu überwinden und den veränderten, neuen Körper in ein neues und gefestigtes Selbstbild zu überführen. Dies führt in diesem Alter zu einem besonders ausgeprägten Bedürfnis nach einer ganzheitlichen Medizin. Denn eine Medizin, welche in somatische und psychische Medizin aufteilt und aufgeteilt ist, erschwert dem Jugendlichen diese Integration. Vor allem psychosomatische Krankheiten des Jugendlichen haben ihren Ursprung in dieser Desintegration. Alle, die mit Jugendlichen arbeiten, sind häufiger psychotherapeutisch tätig, als sie dies manchmal wahrhaben wollen. Jugendliche können ja nur im äussersten Notfall dazu bewegt werden, einen Psychiater oder Psychologen aufzusuchen ("ich spinne doch nicht"). Der Weg zum somatisch definierten Arzt und über ein somatisches Symptom ist für sie einfacher.
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Einige spezielle Eigenschaften wie Ehrlichkeit und Transparenz, sowie Flexibiliät und Disponibilität erleichtern den Kontakt und die Beziehung mit dem Adoleszenten. Man sollte bereit sein, von ihm zu lernen und offen genug sein, sich selbst in Frage zu stellen und eigene Positionen zu überdenken. Oft dienen wir als Modell. Manchmal spielen wir die Rolle der Mutter oder des Vaters, vor allem wenn einer der beiden physisch und/oder psychisch abwesend ist oder als sehr schwach erlebt wird. Wir können diese Rollen nicht real ersetzen, wir können uns aber zur Verfügung halten, um wie eine Dia-Leinwand jenes Bild abzubilden, welches man auf uns projiziert. Auf Grund der spezifischen Anforderungen ergeben sich auch im psychischen Bereich recht hohe Ansprüche an den behandelnden Arzt. Psychologisch- psychotherapeutische Aspekte kommen in der medizinischen Ausbildung oft zu kurz. Wenn man mit Adoleszenten arbeiten will, muss man sich auch hier die nötige Kompetenz aneignen. Die Weiterbildung in Form von Balint-Gruppen stellt dabei ein absolutes Minimum dar. Für eine therapeutische Arbeit mit Kindern und Jugendlichen unter dem Titel "ganzheitlich" oder "psychosomatisch" scheint eine Weiterbildung in Familientherapie sinnvoll, um die verschiedenen Systeme (Familie, Schule etc.) zu verstehen und wenn nötig kompetent eingreifen zu können. Im Weiteren halte ich eine eigene therapeutische Erfahrung für unumgänglich. Es ist auch für einen praktizierenden Arzt möglich, eine solche Ausbildung zu erlangen. Es gibt verschiedene gut qualifizierte Institute, im Rahmen derer man eine solche Ausbildung neben der täglichen Arbeit in der Praxis erlangen kann. Dabei findet eine solche Weiterbildung häufig mindestens teilweise in Form von Supervisionsstunden statt. Dies erlaubt von Anfang an, in der Praxis psychotherapeutisch zu arbeiten.
3.3. DIE SOZIALE EBENE
Im Bezug auf das soziale Umfeld des Jugendlichen bestehen v.a. zwei Ansprüche an den Arzt. Erstens sollte er die Regeln kennen, welchen der Adoleszente in den Gleichaltrigen Gruppen ausgesetzt und unterworfen ist. Zweitens sollte er den Jugendlichen im Kampf um dessen Autonomie unterstützen können. Bei familiären oder schulischen Konflikten kann es sinnvoll und nützlich sein, Familiengespräche oder Gespräche mit den Eltern alleine durchzuführen. Die Unterstützung der Autonomiebestrebungen des Jugendlichen, ist aber oft weniger eine Sache des Lehrens als vielmehr der direkten Demonstration an Hand der Arzt-Patienten-Beziehung im Hier und Jetzt. Der Arzt hilft dem Adoleszenten, seine Autonomie zu entwickeln, indem er ihm erlaubt, die Abhängigkeit von ihm, dem Arzt, zu reduzieren. Dies kann dem Adoleszenten als Modell dienen, um die Abhängigkeit von seinen Eltern zu vermindern. Dazu sollten wir Freude am Erklären haben und auf diese Weise dem Adoleszenten helfen, seinen Körper in Besitz zu nehmen und dessen Funktionen zu begreifen. Dazu eine Illustration: Früher gab es Diabetologen, bei welchen die Patienten bei jeder Änderung des Blut- oder Urinzuckers den Arzt anrufen mussten, der ihnen dann sagte, ob und um wie viele Einheiten sie die Insulindosis nach oben oder nach unten verändern mussten. Heute lernt der Patient glücklicherweise in den meisten Fällen selbst mit seiner lebenslangen Störung umzugehen und die Insulindosis seinen Bedürfnissen selbstständig anzupassen. Erstere hielten ihre Patienten in einer Abhängigkeit, letztere gestatten ihren Patienten autonom und selbstverantwortlich zu handeln.
04. ZUSAMMENFASSUNG
Jugendliche sind eine eigene, immer grösser werdende Patientengruppe. Das zentrale Prinzip der Pubertät und Adoleszenz ist die Veränderung, welche eine permanente Auseinandersetzung mit der immer wieder neuen Normalität erzwingt. Veränderungen finden auf der körperlichen, der innerpsychischen und der psychosozialen Ebene statt. Diese Situation der permanenten Veränderung verlangt vom Arzt spezielles Wissen und spezielle Fertigkeiten. Diese stammen teilweise aus Pädiatrie, Endokrinologie, Andrologie, Gynäkologie, sowie Psychologie und Psychiatrie. Es braucht deshalb spezialisierte Jugendärzte. Spezialisten braucht es aber nicht nur für die Arbeit mit den Jugendlichen selbst, sondern auch damit diese ihr Wissen und ihre Erfahrung für die Weiterbildung von Studenten und Kollegen zur Verfügung stellen können.
Prof. Dr. Urs Eiholzer
JUGENDMEDIZIN IN DER PRAXIS
FÜR EIN 'GLÜCKLICHES' HERANWACHSEN
In meiner praktischen Tätigkeit habe ich sehr schnell gemerkt, dass die gängige Praxis in der medizinischen Versorgung die Bedürfnisse jugendlicher Patienten nicht adäquat aufnimmt. Für ein «glückliches» Heranwachsen scheint mir aber ein Eingehen auf die Jugendlichen und ihre körperliche wie seelische Entwicklung bedeutend.
01. DIE JUGENDMEDIZIN UND DIE KRANKHEIT
"Jugendliche sind nicht krank", wurde mir vor 10 Jahren vom pädiatrischen Establishment entgegnet, als ich von meinem Interesse für Adoleszentenmedizin und meinen Überlegungen zur medizinischen Versorgung der Jugendlichen erzählte. Der Satz "Jugendliche sind nicht krank" ist dann wahr, wenn man von einem sehr engen Krankheitsbegriff ausgeht. Wie ausgeprägt muss die Akne sein, damit man von krank sprechen kann? Ist die Pubertätsgynäkomastie eine Krankheit?
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Ist die Tatsache, dass man unter ihr leidet, eine Krankheit? Wie verhält es sich mit der verspäteten Menarche, dem unregelmässigen Zyklus oder bei der Befürchtung, man sei nicht normal entwickelt oder das Glied sei zu klein oder zu krumm? Ist das Bedürfnis nach persönlicher Beratung über Verhütungsmittel eine Krankheit? Die Krankheit der Jugendlichen liegt oft in ihrer Beunruhigung. Jugendliche sind oft beunruhigt, und dies in einer Art, dass ihr Wohlbefinden und ihre Leistungsfähigkeit beeinträchtigt sind. Die Beunruhigung entstammt meist der Veränderungssituation, mit welcher Jugendliche tagtäglich konfrontiert sind. Tiefgreifende Veränderungen ergeben sich auf den drei Ebenen, welche wir üblicherweise mit bio-psycho-sozial beschreiben. Viele Fragen entstehen aus der Situation der biologischen Veränderung heraus. Was gestern üblich und normal war, ist heute wieder anders. Dies bedingt eine laufende Auseinandersetzung mit der Veränderung und der sich verändernden Normalität des eigenen Körpers. Auf der körperlichen Ebene stellt sich für den Jugendlichen immer wieder die Frage: Sind die wahrgenommenen Veränderungen normal oder sind sie abnormal (z.B. vermehrte Körperbehaarung oder Ausbleiben der Pubertätsentwicklung, wenn diese bei den Gleichaltrigen schon eingesetzt hat). Der sich in Richtung erwachsene Form verändernde Körper wird laufend an den Vorstellungen gemessen, wie ein idealer weiblicher oder ein idealer männlicher Körper aussehen sollte.
Auf der innerpsychischen Ebene kommt es zu einer oft gnadenlosen Auseinandersetzung zwischen der wachsenden Wahrnehmung der eigenen Begrenztheit und Unzulänglichkeiten mit phantasierten Idealbildern: Körperform, Körperproportionen, Körpergrösse, Brustgrösse, Penisgrösse, aber auch Ausbildungsmöglichkeiten, spätere soziale Stellung, sportliche Fähigkeiten etc. etc. Trauer und manchmal auch Verzweiflung stellen sich ein, wenn von diesen Idealbildern Abschied genommen werden muss.
Auf der sozialen Ebene stehen Autonomieentwicklung und Akzeptanz sowie Integration in die Gruppen Gleichaltriger und Gleichgesinnter im Vordergrund (weg von der Familie, hinein in die Gruppen Gleichaltriger).
Meistens geht es bei der Behandlung Jugendlicher zentral um psychosoziale Aspekte, auch wenn vordergründig für den Kontakt mit dem Arzt ein somatisches Leiden gewählt wird. Körpersymptome werden gewählt, weil erstens die Erfahrung fehlt, psychosoziale Probleme als solche wahrzunehmen. Zweitens, weil die Körpersprache ein wichtiges Ausdrucksmittel von Kindern und Jugendlichen darstellt und drittens aus Angst, vom somatischen Arzt sonst nicht ernst genommen zu werden. Erst ein Erwachsener sagt, ihm ginge es nicht gut oder er sei deprimiert. Jugendliche deuten die eigentliche Problematik oft nur fein an. Der Arzt versteht diese Andeutungen nur, wenn er die somatischen, innerpsychischen und sozialen Reifungsprozesse kennt.
02. DIE PÄDIATRIE UND DIE ADOLESZENTENMEDIZIN
Es ist uns ein grosses Anliegen, dass die Adoleszentenmedizin der Pädiatrie erhalten bleibt. Weshalb aber sind Pädiater als Jugendärzte besonders qualifiziert?
Erstens kennen Pädiater ihre Patienten schon seit frühester Kindheit. Es besteht also bereits eine Beziehung, sie muss nicht erst mühsam aufgebaut werden. Der Jugendliche kommt aber nur dann noch zum Pädiater, wenn dieser es gelernt hat, die Beziehungsebene dem jeweiligen Alter und Entwicklungsstand des Kindes oder des Jugendlichen anzupassen. Der Pädiater hat in der Regel auch das Vertrauen der Eltern.
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Dies ist in den Jahren der Ablösung besonders wichtig, weil es für die Eltern schwierig ist, die Kontrolle über die Beziehungen ihrer Jugendlichen abzugeben. Sie können es besser, wenn sie wissen, dass ihr Sohn oder ihre Tochter jederzeit in schwierigen Situationen zu jemandem gehen kann, der auch ihr Vertrauen geniesst. Es sei aber hier bereits darauf hingewiesen, dass sich der Jugendliche jederzeit auf die Geheimhaltungspflicht seines Arztes, auch den Eltern gegenüber, verlassen können muss.
Zu welchem Arzt sollen die Jugendlichen sonst hingehen? Jugendliche passen oft schlecht in die Praxen von 'Erwachsenen-Ärzten' (Internisten, Allgemeinpraktiker, Gynäkologen). Sie haben noch nicht gelernt, sich adäquat, also erwachsen, zu benehmen und sich in der Erwachsenenwelt wohl zu fühlen. Adoleszente brauchen vor allem eines, und das ist Zeit. Sie brauchen Zeit, um sich wohl zu fühlen. Sie brauchen Zeit, um ihr Anliegen überhaupt ins Bewusstsein zu bekommen und formulieren zu können. Manchmal wird dieses nicht im ersten Gespräch klar. Jugendliche brauchen oft vor allem Erklärungen, nicht unbedingt Abklärungen. Aus diesen und anderen Gründen werden sie in Erwachsenen-Praxen leicht zum Störfaktor, und es ergibt sich für den behandelnden Arzt die doppelte Versuchung, sich, statt dem Jugendlichen, seinen Eltern zuzuwenden. Für den Pädiater lohnt es sich, hier zu investieren, weil sein Arbeitstag spannender, farbiger und facettenreicher wird und weil hier ein grosser Markt existiert.
03. DIE AUSBILDUNGSPROBLEMATIK
Es ist nicht ausreichend den Titel 'Spezialarzt für Kinder und Jugendliche' zu führen oder in einem Leitbild darauf hinzuweisen, dass man sich bis über das 15., resp. 17. Altersjahr hinaus zuständig fühlt, ohne sich gleichzeitig über die notwendige Kompetenz ausweisen zu können. In der pädiatrischen Aus- und Weiterbildung wird darauf zu wenig Wert gelegt und es gibt zu wenig Möglichkeiten, sich die notwendige Kompetenz anzueignen.
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Ein Leitbild ohne die entsprechende Aus-, Weiter- und Fortbildungsmöglichkeiten ist unglaubwürdig. Private Initiativen werden von den Institutionen zu oft als Konkurrenz empfunden. In Bezug auf die Adoleszentenmedizin muss sich das Leitbild aber weitere grundlegende Kritik gefallen lassen. Der Satz 'Bei Jugendlichen stehen Gespräche über Sexualverhalten und Suchtprobleme im Vordergrund' stimmt mit der jahrelangen Erfahrung unserer Praxisgemeinschaft nicht überein.
04. DIE ZUKUNFT
Am Himmel ziehen für die Adoleszentenmedizin etwas dunkle Wolken auf. Verschiedene Krankenkassen-Modelle mit eingeschränkter Arztwahl dürften dem Jugendlichen den Zugang zu einem ihren Bedürfnissen entsprechenden, kompetenten ärztlichen Partner, von welchem sie sich verstanden und ernst genommen fühlen, erschweren. Die Motivation eines in einem solchen Modell tätigen Arztes, Patienten weiterzuweisen, ist definitionsgemäss nicht sehr gross. Zudem ist die „Krankheit“ des Jugendlichen, wie eingangs dargelegt, oft nur als Beunruhigung oder Verunsicherung wahrnehmbar und scheint sich mit Bemerkungen wie „Das kommt ja schon noch“ oder „Nimm’s nicht so tragisch“ etc. scheinbar relativ einfach „kurieren“ zu lassen.
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Aber die Problematik ist damit nur scheinbar gelöst, die Frage wird einfach nicht mehr gestellt. Auch für die Sucht- und Suizidprävention sind das keine guten Aussichten und schlussendlich teuer gespartes Geld. Ganz allgemein zählen Jugendliche für die Krankenkassen zu den 'guten Risiken', weil sie relativ wenig Arztleistungen beziehen. Damit subventionieren aber die Familienväter über die Krankenkassenprämien ihrer Kinder und Jugendlichen die medizinische Versorgung der älteren Bevölkerung. Diese Situation verpflichtet uns jedoch dazu, eine für Jugendliche adäquate medizinische Versorgung zu gewährleisten. Das heisst, ihnen neben dem spezialisierten Wissen auch den für sie passenden Rahmen zur Verfügung zu stellen.
05. EINIGE KONKRETE VORSCHLÄGE FÜR DIE PRAXIS
Den Bereich, für welchen er sich zuständig hält, definiert der Arzt oft bereits mit dem Erscheinungsbild seiner Praxis, insbesondere mit dem Erscheinungsbild des Wartezimmers. In vielen pädiatrische Praxen erscheint das Wartezimmer als Kinderspielzimmer. Es ist klar, dass sich ein Jugendlicher dort fehl am Platz fühlt. Sinnvoll ist es, beispielsweise, im Wartezimmer verschiedene Ecken für verschiedene Altersgruppen einzurichten, und Spielzeug vor der Adoleszentensprechstunde auf- oder wegzuräumen. Damit sind wir beim nächsten Punkt. Die verschiedenen Altersgruppen sollten zu festen Blockzeiten eingeschrieben werden, so dass eine Sprechstunde für Säuglinge, eine für ältere Kinder und eine für Adoleszente entsteht.
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Säuglinge und Kleinkinder können problemlos am Morgen kommen. Für Schulkinder sind bestimmte Nachmittage und für Jugendliche andere Nachmittage oder Zeiten gegen den Abend hin reserviert. In einer pädiatrischen Praxis sollten auch Reservezeiten für Notfälle freigehalten werden, damit die Adoleszentensprechstunde nicht durch schreiende Babys und Kleinkinder gestört wird. Ein solches System hat auch den Vorteil, dass die Patienten nicht warten müssen. Damit wird nicht nur den Adoleszenten signalisiert, dass sie dem Arzt ebenbürtige Partner sind, auf deren Zeit Rücksicht genommen wird; die Blockzeiten für die verschiedenen Altersgruppen haben einen weiteren grossen Vorteil: Die Art der Gesprächsführung ist je nach Altersgruppe sehr unterschiedlich. Beim Säugling findet das Gespräch ausschliesslich mit der Mutter, resp. dem Vater statt. Je älter das Kind wird, desto mehr muss sich das Gespräch mit ihm, und nicht mit den begleitenden Eltern abspielen. Es ist sehr schwierig, dieses Niveau nach jedem Patienten wieder zu ändern.
Mit Jugendlichen, die älter als 12 bis 13 Jahre alt sind, sollte nach Möglichkeit zuerst allein, das heisst ohne Anwesenheit der Eltern, gesprochen werden. Damit wird signalisiert: Mein Patient und Gesprächspartner bist Du, nicht Deine Mutter oder Dein Vater, zuerst höre ich Dir zu, und von Dir möchte ich wissen, was Du von mir möchtest. Am Anfang des Gesprächs stehen Fragen wie: Weshalb kommst Du zu mir? Was möchtest Du von mir? Was erwartest Du von mir, damit Du zufrieden von hier weggehst?
Es ist wichtig, diese Fragen gleich zu Beginn zu klären und damit quasi einen Auftrag festzulegen. Einfach ist es, die Anamnese-Erhebung mit einem Gespräch über die Schule zu beginnen. Es kann dabei über die verschiedenen schulischen Fähigkeiten und über die bevorzugten Fächer gesprochen werden. Eine kurze Unterhaltung über die bevorzugten Hobbys gibt darüber hinaus Aufschluss über die Beziehungen in den Gruppen Gleichaltriger. Ein Jugendlicher etwa, der gern Fussball spielt, hat eine grössere Chance, in der Gleichaltrigengruppe gut integriert zu sein, als ein Jugendlicher, der es vorzieht, zu Hause zu lesen oder auf dem Computer zu spielen. Im Gespräch über Kollegen und Freunde und deren Freiheiten erfährt man viel über die Freiheiten und Autonomieentwicklung des Patienten in Bezug auf seine eigene Familie. Hier bestehen immer viele Fragen und Unsicherheiten, deren Formulierung meist schwierig, wenn nicht unmöglich ist. So bleibt beispielsweise die Frage "Ist mein Penis normal gross" oft unausgesprochen und deshalb oft auch unbeantwortet. Bei Knaben und männlichen Jugendlichen sollte die Hodengrösse mit dem Orchidometer gemessen und auch das Glied des Patienten betrachtet werden. Dabei sollte dem Jugendlichen die Normalität der Befunde mitgeteilt und die Pubertätsentwicklung im Allgemeinen erklärt werden. Auch bei den Mädchen und jungen Frauen interessiert der Reifezustand des Körpers. Dabei geht es, wenn keine spezielle Fragestellung vorliegt, vor allem um die Reife der Brust und der Körperbehaarung. Wichtig zu wissen ist, dass für Befindlichkeit und für die weibliche, resp. für die männliche Identitätsbildung Grösse und Form der Brust, resp. Grösse und Form des Gliedes von ähnlicher, entscheidender Bedeutung sind.
Noch ein Wort zum Arztgeheimnis: Der jugendliche Patient soll ausdrücklich darauf aufmerksam gemacht werden, dass das Arztgeheimnis auch im Kontakt zu seinen Eltern bindend ist. Ohne den ausdrücklichen Willen des Jugendlichen geht kein Anamnese- oder Untersuchungsbefund zu den Eltern. Wenn die Eltern mit mir über ihren Sohn oder ihre Tochter sprechen wollen, frage ich den Jugendlichen in der Regel, ob er teilnehmen und seinen Standpunkt selbst vertreten will. Manchmal gibt es hier auch Ausnahmen. Wichtig ist, dass dem Jugendlichen die Möglichkeit nicht vorenthalten wird, ihn betreffende Entscheidungen selbst zu fällen und damit auch die Verantwortung für sich selbst zu übernehmen.
06. ZWEI TYPISCHE BEISPIELE
Die beiden folgenden Beispiele sollen die Vielschichtigkeit der Adoleszentenmedizin etwas illustrieren und insbesondere auch zeigen, wie hoch die Ansprüche an den behandelnden Arzt bisweilen sein können und wie nötig solide Fortbildungsveranstaltungen sind.
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Die Frage des Hirsutismus ist ein passendes Beispiel, um die Ansprüche an den ganzheitlich denkenden Jugendarzt zu illustrieren. Diese Störung, die vermehrte Körperbehaarung bei der Frau, tritt meistens im Rahmen der Pubertätsentwicklung auf. Unabhängig davon, ob die vermehrte Körperbehaarung Ausdruck einer Normvariante oder eines pathologischen Geschehens ist, wird sie von der betroffenen jungen Frau als neu eingetreten, und damit als zumindest erklärungsbedürftig, wenn nicht als abklärungs- und therapiebedürftig empfunden. Der Hirsutismus stört aber nicht nur auf der körperlichen Ebene, er stört auch bei der Integration des neuen Körpers in das neue Selbstbild, welches im Jugendalter von einem als ideal und perfekt phantasierten Körper geprägt ist. Der perfekte Frauenkörper, wie er beispielsweise von den Illustrierten kolportiert wird, ist zurzeit aber praktisch haarlos. Im Weiteren stört der Hirsutismus, weil er als "Unkonformität" dem Gruppendruck ausgesetzt ist ("Du hast ja einen Schnurrbart").
Der sich speziell mit Jugendlichen beschäftigende Arzt sollte diese Überlegungen adäquat, das heisst therapeutisch, ins erklärende Gespräch mit der Patientin umsetzen können. Dies alleine genügt allerdings nicht. Der Hirsutismus kann ja auch Ausdruck einer körperlichen Störung (z.B. adrenogenitales Syndrom, Nebennierenrinden-Adenom, polizystische Ovarien) sein. Eine solche muss zuverlässig ausgeschlossen werden können. Aber auch wenn ein Hirsutismus Ausdruck einer Normvariante ist, kann er so störend sein, dass eine medikamentöse Behandlung (neben kosmetischen Massnahmen) angebracht sein kann. Auch hier gilt es wieder, über das nötige Know-how zu verfügen.
Ein weiteres typisches Beispiel ist der Kleinwuchs, unter welchem vor allem männliche Jugendliche um das 12. und 13. Altersjahr vermehrt zu leiden beginnen. Kleinsein ist in dieser Altersgruppe schwierig und schmerzvoll. Der Arzt wird deshalb mit diesem Problem in dieser Altersgruppe häufig konfrontiert. Im Vordergrund steht dabei der Leidensdruck, welcher durch einen erschwerten Zugang in die Gruppen Gleichaltriger entsteht. Der Kleinwuchs widerspricht dem Bedürfnis nach Konformität und benachteiligt zusätzlich durch die Tatsache, dass Kleinsein auch Unreifsein bedeutet und in diesen Gruppen mit einer tieferen Rangstellung und schlechteren Akzeptanz einhergeht.
Als behandelnde Ärzte sollten wir in der Lage sein, zuerst einmal ein pathologisches Geschehen als Ursache des Kleinwuchses auszuschliessen. Wenn der Kleinwuchs einmal als Normvariante identifiziert ist, stellt sich die Frage nach den zur Verfügung stehenden Behandlungsmethoden. Diese reichen von der einfachen Berechnung der voraussichtlichen Erwachsenengrösse auf Grund des Handröntgenbildes und der Erklärung des erwarteten Wachstumsmusters (beispielsweise konstitutionelle Verzögerung von Wachstum und Pubertät) bis hin zu einer Hormonbehandlung (beispielsweise mit niedrig dosiertem Testosteron).
Das Wissen um den schweren Leidensdruck, welcher durch eine konstitutionelle Verzögerung entstehen kann, hilft mit, den Patienten gut zu beraten.
ZUSAMMENFASSUNG
Jugendliche sind eine eigene, immer grösser werdende Patientengruppe. Das zentrale Prinzip von Pubertät und Adoleszenz ist die Veränderung, welche eine permanente Auseinandersetzung mit der immer wieder neuen Normalität erzwingt. Veränderungen finden auf der körperlichen, der innerpsychischen und der psychosozialen Ebene statt. Die Situation der permanenten Veränderung verlangt vom Arzt spezielles Wissen und spezielle Fertigkeiten. Diese stammen teilweise aus Pädiatrie, Endokrinologie, Andrologie, Gynäkologie, aber auch aus Psychologie und Psychiatrie. Die Pädiater eignen sich besonders für die Betreuung von Jugendlichen. Sie müssen sich aber die dafür notwendigen Fertigkeiten und Fähigkeiten zusätzlich aneignen, weil die Ausbildung in Kinder- und Jugendmedizin auch heute zu stark auf die Bedürfnisse der Kliniken ausgerichtet ist, in denen in der Regel die spezifischen Bedürfnisse der Jugendlichen zu wenig Beachtung finden. Aus unserer Erfahrung heraus ist aber ganz klar, dass sich dieser Aufwand auch für den Pädiater lohnt, da sein Arbeitsfeld damit farbiger und facettenreicher wird. Es ist faszinierend, miterleben zu dürfen, wie aus einem Kind ein selbstbewusster Erwachsener wird.
Prof. Dr. Urs Eiholzer
ADOLESZENTENMEDIZIN
IN DER ADOLESZENTENMEDIZIN IST INTERDISZIPLINÄRE ARBEIT BESONDERS WICHTIG.
In dem sich abzeichnenden Paradigmenwechsel in der Pädiatrie gewinnt die Adoleszentenmedizin immer mehr an Gewicht. Dabei stellen sich neue Fragen zur ärztlichen Betreuung. Dr. Eberhard Zangger, Zürich, sprach für PÄDIATRIE mit dem Kinder- und Jugendarzt Prof. Dr. med. Urs Eiholzer, der in Zürich eine grosse Gemeinschaftspraxis leitet.
INTERVIEW
PÄDIATRIE: Herr Dr. Eiholzer, warum setzen Sie sich für die interdisziplinäre Rundumbetreuung von jungen Patienten ein?
Eiholzer: Während meiner Zeit als pädiatrischer Endokrinologe am Zürcher Kinderspital habe ich gesehen, dass eine Universitätsklinik kaum die richtige Umgebung für eine Rundumbetreuung der Patienten bieten kann. Besonders die emotionalen Aspekte einer Erkrankung kommen im Grossbetrieb zu kurz. Organische Erkrankungen bei Kindern und Jugendlichen sind in vielen Fällen mit seelischen Problemen verknüpft. Es kommt daneben auch häufig vor, dass gar kein organisches Leiden vorliegt; zum Beispiel gibt es Kinder, die einfach nur das Gefühl haben, zu klein zu sein und darunter leiden. Diese Patienten benötigen viel eher eine psychologische Betreuung. Jugendmedizin muss also zwangsläufig psychosomatisch ausgerichtet sein. Für mich persönlich hat diese Erkenntnis dazu geführt, dass ich die psychosomatische Seite meiner Ausbildung zunächst vertieft habe. Nachdem ich mich selbstständig gemacht hatte und die Patientenzahlen es erlaubten, nahm ich eine Therapeutin in die Praxis auf. Heute ist daraus ein interdisziplinäres Team mit sechs Spezialisten und Spezialistinnen geworden.
MEHR
PÄDIATRIE: Ist eine Praxisgemeinschaft mehr als nur die "geografische Vereinigung" von Einzelpraxen?
Eiholzer: Bei niedergelassenen Ärzten erfolgt die Therapie scheibchenweise: Der Arzt behandelt, der Psychologe behandelt, und andere Spezialisten behandeln auch. Alle sprechen andere Sprachen, denen allzu oft gemeinsam ist, dass der Patient sie nicht versteht. Der Hauptunterschied zwischen einer solchen Vorgehensweise und der Behandlung bei uns in der Praxisgemeinschaft ist ganz einfach die viel effizientere Kommunikation hier. Die kurzen Wege, das, was Sie "geografische Vereinigung von Praxen" nennen, bringt letztlich den entscheidenden Vorteil: Mit Hilfe von kurzen und häufigen Gesprächen unter den Kollegen zwischen "Tür und Angel" lassen sich viele aufkommende Probleme oft schnell und unkompliziert lösen. Beispielsweise stellt sich bei einem Mädchen, das zu früh in die Pubertät kommt, die Frage, ob man den Prozess bremsen soll oder nicht. Ein solcher Fall muss zwischen Arzt, Psychologen, Patientin und Familie besprochen werden. Wir können das ohne grossen Aufwand tun. Neben der "geografischen Nähe" ist auch ganz entscheidend, dass die einzelnen Kollegen über möglichst breite Kenntnisse verfügen, sich also in die Rolle der anderen hineinversetzen können, und ein vertrauensvolles Verhältnis zueinander haben. Bei uns schafft die Nähe Respekt für die Arbeit des anderen. So können wir unfruchtbare Rivalitäten und Auseinandersetzungen vermeiden. Dadurch entsteht eine angenehme Stimmung im Haus, die sich wiederum positiv auf die Patientenbetreuung überträgt.
PÄDIATRIE: Ihre Patienten müssen zum Teil über intime Angelegenheiten sprechen. Fällt es da nicht schwer, Vertrauen zu mehreren Personen aufzubauen?
Eiholzer: Natürlich fällt es schwerer, sich mehreren Personen zu öffnen. Wenn interdisziplinäre Betreuung aber unumgänglich ist, zum Beispiel, weil es sich um ein körperliches und seelisches Leiden handelt, fällt es den Patienten leichter, sich Spezialisten anzuvertrauen, die im selben Hause tätig sind. Ein grosser Vorteil für den Patienten sind auch die minimalen Reibungen unter den Therapeuten. Die Ärzte und Psychologen hier im Haus rivalisieren nicht miteinander. Und Überweisungen unter Kollegen, die gut miteinander auskommen, sind in aller Regel erfolgreich.
PÄDIATRIE: Wie werden die Patienten auf Sie aufmerksam?
Eiholzer: Zu uns kommen viele Kinder, die unter Wachstums- und Pubertätsproblemen leiden. Etwa zwei Drittel der Patienten werden von Ärzten von ausserhalb an uns überwiesen, auch von niedergelassenen Pädiatern. In diesen Fällen handelt es sich zum Beispiel um unklare Diagnosen und Unsicherheiten, ob der Patient an einem hormonellen oder seelischen Problem leidet. Oft müssen wir einfach nur Auskünfte erteilen.
PÄDIATRIE: Was für eine Patientenklientel haben Sie insgesamt?
Eiholzer: Viele der Kinder und Jugendlichen haben Schulsorgen und -ängste. Bei manchen bestehen Teilleistungsstörungen, oder/und sie werden über- oder unterfordert. In den meisten Fällen beeinflussen bestehende Wachstumsprobleme auch das Aussehen. Die Kinder sind oft zu klein, zu gross, zu dick oder zu dünn und haben damit Probleme. Zu uns kommen bettnässende Kinder in der Vorpubertät genauso wie Jugendliche, deren Adoleszenz kein Ende findet, weil die Ablösung von der Familie nicht gelingt. Es gibt daneben Kinder, die ein körperliches oder Intelligenzbezogenes Handicap haben. Rundumbetreuung bedeutet, dass diese Kinder "gut abgeklärt" werden, um jedem Einzelnen die für ihn beste Schulklasse, beste Ausbildung und beste Berufswahl zu ermöglichen. In manchen Fällen zieht sich die Betreuung über Jahrzehnte hin. Bei uns gibt es auch ein psychotherapeutisches Angebot für erwachsene Patienten.
PÄDIATRIE: Wie hat sich die Zusammensetzung des Teams im Laufe der Zeit verändert?
Eiholzer: Wir haben von Anfang an ein breites Angebot abgedeckt. Unser Interesse bestand darin, durch die Aufnahme weiterer Spezialisten eine grössere Angebotstiefe zu erreichen. Inzwischen ist unser Team ein international anerkanntes Forschungsinstitut für Fragen des Wachstums und der Pubertät geworden.
PÄDIATRIE: Was ist die Konsequenz der interdisziplinären Arbeit in Bezug auf die Behandlung? Was ändert sich konkret gegenüber der Behandlung in der Einzelpraxis?
Eiholzer: Die Therapie gestaltet sich nicht nach einem bestimmten Schema, sie variiert von Fall zu Fall. Beispielsweise: Ein Kind, das unter einem Wachstumshormonmangel leidet, ist zu klein und muss hormonell behandelt werden. Gleichzeitig stellt sich die Frage, ob man es einschulen soll. Die Lehrerin ist vielleicht der Meinung, das Kind soll in eine Sonderschule. Die Eltern finden, es sei gescheit, und die Kindergärtnerin schlägt vor, dass es noch ein weiteres Jahr im Kindergarten bleibt. Bei durchschnittlicher Intelligenz werden 50 Prozent der zu kleinen Kinder ein Jahr verspätet eingeschult. Dem Kind wird also zusätzlich zu dem Nachteil, zu klein zu sein, noch künstlich der Nachteil hinzugefügt, sich nicht bewähren zu dürfen. Das muss unbedingt vermieden werden. In solchen Fällen führen wir eine klassische Abklärung durch. Wir wollen wissen, was das Kind kann, wie es sich fühlt, wie reif es ist. Schliesslich nehmen die Eltern mit den Schulbehörden Kontakt auf und versuchen auf der Basis unserer Abklärung eine optimale Lösung zu finden.
PÄDIATRIE: Wie stehen eigentlich die Krankenkassen zu der interdisziplinären Arbeit? Ist ein "Eiholzer-Patient" nicht doppelt so teuer wie ein Patient, der in einer Einzelpraxis ärztliche Behandlung sucht?
Eiholzer: In den 15 Jahren seit der Gründung unserer Praxisgemeinschaft haben die Krankenkassen noch keine einzige Rechnung von uns beanstandet. Das ist wahrscheinlich kein schlechtes Zeichen. Es ist sicher auch den Krankenkassen klar, dass die aufeinander abgestimmte multidisziplinäre Betreuung eines Patienten kostengünstiger kommt als das wenig koordinierte Wandern von Spezialist zu Spezialist. Innerhalb der Praxisgemeinschaft ist im Prinzip jeder sein eigener Arbeitgeber. Das heisst jeder Spezialist rechnet auch seine Dienstleistungen eigenständig ab. Sofern es Hierarchien gibt, sind wir darum bemüht, sie möglichst flach zu halten. Wir haben ganz hervorragende Psychologen, die eigentlich als ein in sich geschlossenes Team gegen aussen auftreten sollten. Juristisch ist die delegierte Psychotherapie jedoch an strikte Richtlinien gebunden und sowohl auf ärztliche Überweisungen wie auch auf ärztliche Betreuung der Patienten angewiesen. Dadurch entstehen gewisse interne Abhängigkeiten. Auch deswegen ist es sinnvoll, wenn Arzt und Psychotherapeut zusammenarbeiten.
PÄDIATRIE: Wie steht es mit der Organisation einer Praxisgemeinschaft? Sind Sie nicht mehr Unternehmer und Geschäftsführer als Arzt?
Eiholzer: Das ist ein ernsthaftes Problem. Der Aufwand für administrative Arbeiten darf nicht unterschätzt werden. Zur reinen Verwaltung kommt noch die Öffentlichkeitsarbeit, die Vorbereitung und Durchführung von Weiterbildungen, das Einrichten einer Website und ähnliches. Ausserdem trägt in unserem Fall einer allein den grössten Teil des unternehmerischen Risikos. Finanziell stützt sich unsere Praxis auf eine Mischkalkulation. Das gibt uns eine solide Basis.
PÄDIATRIE: Sie haben Öffentlichkeitsarbeit angesprochen. Ist diese Bestandteil Ihres Konzepts?
Eiholzer: Wir können nicht mehr Patienten aufnehmen, als wir freie Kapazitäten haben. Deswegen versuchen wir, die hier gesammelten Erfahrungen an andere weiterzugeben, und zwar an Spezialisten, aber auch an Betroffene, also Patienten und Familien. Wir führen zum Beispiel Workshops durch und unterstützen Selbsthilfegruppen. Schliesslich möchten wir so vielen Patienten und betroffenen Familien wie möglich helfen, auch über die tägliche Praxisarbeit hinaus.