Das Noonan Syndrom

Das Noonan-Syndrom ist eine seltene genetische Erkrankung die ca. 40 neugeborene Kinder pro Jahr in der Schweiz betrifft. Früher wurde die Diagnose eines Noonan-Syndroms ausschliesslich aufgrund der klinischen Merkmale (charakteristisches Gesicht, kongenitale Herzfehler, Kleinwuchs) gestellt. Heute wird zusätzlich ein Gentest gemacht, wo aber in 20 % der Fälle kein Gendefekt gefunden werden kann. Oft bleiben Menschen mit leichten Verläufen ein ganzes Leben lang undiagnostiziert.

Die Hauptschwierigkeit beim Noonan-Syndrom ist das breite Spektrum der Symptome. Darum dauert es auch oft, bis die Diagnose gestellt wird. Nicht immer sind die Ärzte auf der Entbindungsstation oder der zuständige Kinderarzt mit den vielen Spielarten des Noonan Syndroms vertraut. Wenn der Verdacht klar ist, wird das Kind an einen Genetiker überwiesen. Die Eltern brauchen dann einen Arzt, der sich mit dem Syndrom auskennt und der die Vielfalt der Symptome erklären und ein Vertrauensverhältnis aufbauen kann. Der betreffende Arzt sollte auch in der Lage sein, die spezifischen Probleme, die durch das Noonan-Syndrom verursacht werden, vorauszusehen und die verschiedenen Spezialisten zum richtigen Zeitpunkt hinzuzuziehen, um deren Hilfe in Anspruch zu nehmen. Es kann schwierig sein, einen Fachmann zu finden, der diese Rolle übernehmen kann, und in den meisten Fällen müssen Eltern die Rolle des Koordinators des "Care-Teams" übernehmen. Im PEZZ haben wir mit Prof. Dr. Dr. Kees Noordam einen ausgewiesenen Noonan-Experten, der den Eltern mit Noonan-Syndrom zur Seite steht

Für betroffene Familien ist auch der Verein Noonan Syndrom da www.noonansyndrom.ch

Hauptmerkmale

Gesicht

Schon beim Neugeborenen kann man oft typische Gesichtsmerkmale erkennen. Die Ausprägungen sind oft ganz unterschiedlich und im Erwachsenenalter weniger stark. Zu beobachten sind eine dreieckige Gesichtsform, weit auseinanderstehende Augen, herabhängende Augenlider, kleiner Unterkiefer, tiefsitzende Ohren, ein kurzer Hals und niedriger hinterer Haaransatz in Form eines W.

Herz

Angeborene Herzfehler sind ein zweiter Anhaltspunkt für die Diagnosestellung. Besonders häufig ist eine Verengung der Pulmonalklappen. Diese führt zu einer übermässigen Herzbelastung und das Kind ist weniger körperlich belastbar und schneller müde. Das Auftreten weiterer Herzfehler ist möglich. Oft ist ein Herzgeräusch in den ersten Tagen nach der Geburt zu hören oder das Kind saugt schlecht und ist blass.

Kleine Körpergrösse

Obwohl das Geburtsgewicht und die Geburtsgrösse in der Regel normal sind, sind Kinder mit Noonan-Syndrom später kleiner als für ihr Alter erwartet. Die Pubertät verzögert sich um etwa 2 Jahre und die Endgrösse wird erst spät erreicht. Männern werden zwischen 157 und 169 cm, Frauen zwischen 148 und 153 cm.

Muskel- und Skelettsystem

Bei der körperlichen Untersuchung fällt der geringe Muskeltonus auf. Auch kommen Brustkorbverformungen (Trichterbrust, Kielbrust, Skoliose) vor und eine Veranlagung für Lymphödeme. Bei Jungen besteht ein Hodenhochstand.

Blutungsprobleme

Störungen im Zusammenhang mit der Blutgerinnung kommen auch vermehrt vor. Dies kann man an blauen Flecken, starken Menstruationsblutungen oder erhöhtem Blutverlust nach einer Operation erkennen. Vor einer Operation sollte darum immer die Blutgerinnung untersucht werden und der Narkosearzt informiert werden.

Augen

Etwa 90% der Betroffenen haben eine Fehlsichtigkeit und benötigen eine Brille und das Risiko für Schielen ist erhöht.

Chronische Schmerzen

Da unterschwellig das ganze Organsystem betroffen sein kann, haben viele Kinder und Erwachsene mit Noonan-Syndrom Schmerzen an den Gelenken, den Extremitäten, im Rücken, in den Muskeln oder im Bauchraum.

Probleme mit dem Essen in den ersten zwei Jahren

Den Eltern bleiben meist die Schwierigkeiten mit dem Trinken und dem Essen in Erinnerung. Die häufigsten Probleme sind schlechtes Saugen, Trinkverweigerung, wiederkehrendes und schwallartiges Erbrechen, Blähungen und Verstopfung. Im ersten Jahr nehmen die Kinder nur sehr langsam an Gewicht zu. Ab dem zweiten Lebensjahr beruhigt sich die Situation. Die meisten Kinder zeigen aber weiterhin einen geringen Appetit und bleiben dünn. 

Psychomotorische Entwicklung und Verhalten

Aufgrund der Muskelhypotonie werden die motorischen Meilensteine wie Krabbeln, stehen, laufen etc. später erreicht. Teilweise kommt es auch zu einer Sprachverzögerung. Die kognitiven Fähigkeiten liegen in bis zu 80 % der Fälle im Normbereich, mit einem Intelligenzquotient zwischen 70 und 120. Lernprobleme sind in etwa einem Drittel der Fälle vorhanden. Es gibt Berichte über Defizite bei der Fähigkeit, Gefühle zu erkennen und adäquat zu reagieren (Gefühlsblindheit). Viele Eltern beobachten bei ihren Kindern auch Aufmerksamkeitsprobleme, Stimmungsstörungen und Frustrationsintoleranz.

Leitlinien für die Behandlung (kurz zusammengefasst)

Jedes Kind ist anders - jedes Kind braucht andere Formen der Hilfe und unterschiedliche individuelle Unterstützung. Die Hilfe von Experten - Spezialisten verschiedener Fachrichtungen, Kardiologen, Kinderärzten, Logopäden, Physiotherapeuten, Psychologen – sind darum sehr wichtig. Ebenso hilfreich sind die Ratschläge und Erfahrungen anderer Eltern von Kindern mit Noonan-Syndrom, die z. B. über Elternselbsthilfegruppen ausgetauscht werden können

Nach Bestätigung der Diagnose durch einen Gentest sollten folgende Untersuchungen durchgeführt werden.

  • Eine vollständige kardiologische Untersuchung (einschließlich Ultraschall des Herzens),
  • eine Ultraschalluntersuchung der Nieren,
  • Beurteilung des Deszensus der Hoden,
  • Untersuchungen der Augen
  • Beurteilung des Gehörs
  • Bei häufigem Erbrechen sollten Untersuchungen zum Nachweis eines gastro-ösophagealen Refluxes und einer Malrotation durchgeführt und entsprechend behandelt werden. In schweren Fällen kann eine Sondenernährung notwendig sein.
  • Eine Entwicklungsbeurteilung sollte am Ende des ersten Lebensjahres und bei Eintritt in die Grundschule und in die weiterführenden Schulen erfolgen.
  • Bei Bedarf braucht es eine psychosoziale Betreuung für Kind und Eltern.
  • Eine Basisuntersuchung der Blutgerinnung sollte nach dem 5. Lebensjahr durchgeführt werden oder früher, wenn eine grössere Operation geplant ist.
  • Die Schilddrüsenfunktion sollte alle 3-5 Jahre kontrolliert werden.
  • Entwicklungsverzögerungen, die durch die muskuläre Hypotonie verursacht werden, verbessern sich mit Beschäftigungs- und Physiotherapie.
  • Wachstums- und Gewichtsentwicklung sollte anhand der Noonan-spezifischen Wachstumskurven erfolgen. Wenn nach dem Alter von 2 Jahren die Körpergrösse unter dem Mittelwert für Noonan-Syndrom-Standard liegt, muss eine Beurteilung durch einen pädiatrischen Endokrinologen erfolgen. In der Schweiz wird die Wachstumshormontherapie aktuell nur bei nachgewiesenem Wachstumshormonmangel bezahlt. Daher sollten bei Kleinwuchs und IGF-1-Spiegel < -1 SD Wachstumshormonstimulationsteste durchgeführt werden.
  • Es ist sinnvoll, im Erwachsenenalter erneut neuropsychologische Tests durchzuführen, wenn der Patient Symptome einer Stimmungs-/Angststörung aufweist.

Forschung zum Noonan Syndrom von Kees Noordam an der Radboud University Medical Centre – Department of Pediatrics

  1. Ocular findings in Noonan syndrome: a retrospective cohort study of 105 patients; August 2018; European Journal of Pediatrics 177(8); DOI:10.1007/s00431-018-3183-1
  2. First-year growth in children with Noonan syndrome: Associated with feeding problems? April 2018; American Journal of Medical Genetics Part A 176(4):951-958; DOI:10.1002/ajmg.a.38649
  3. Variable phenotypic expression in a large Noonan syndrome family segregating a novel SOS1 mutation; September 2017; American Journal of Medical Genetics Part A 173(11) DOI:10.1002/ajmg.a.38466
  4. Motor performance in children with Noonan syndrome; June 2017; American Journal of Medical Genetics Part A 173(399) DOI:10.1002/ajmg.a.38322
  5. Perceived motor problems in daily life: Focus group interviews with people with Noonan syndrome and their relatives; June 2016; American Journal of Medical Genetics Part A 170(9); DOI:10.1002/ajmg.a.37814
  6. Cancer risk in patients with Noonan syndrome carrying a PTPN11 mutation; March 2011; European Journal of Human Genetics 19(8):870-4; DOI:10.1038/ejhg.2011.37
  7. Mitochondrial dysfunction and organic aciduria in five patients carrying mutations in the Ras-MAPK pathway; November 2010;European Journal of Human Genetics 19(2):138-44; DOI:10.1038/ejhg.2010.171
  8. Noonan Syndrome, the SOS1 Gene and Embryonal Rhabdomyosarcoma; July 2010; Genes Chromosomes and Cancer 49(7):635-41; DOI:10.1002/gcc.20773
  9. Long-term GH treatment improves adult height in children with Noonan syndrome with and without mutations in protein tyrosine phosphatase, non-receptor-type 11. Eur J Endocrinol. 2008;159:203-8

Artikel auf der onlineplatform von pädiatrie Schweiz: Das Noonan-Syndrom ist nicht selten. Wie erkennt man es? Wie betreut man Betroffene? Fachzeitschrift für Kinderärzte

Le syndrome de Noonan n’est pas rare. Comment le reconnaître? Comment prendre en charge les patients?  Revue professionnelle de Prof. Dr. Dr. med. Kees Noordam

Der Verein Noonan-Syndrom Schweiz informiert und schafft Kontakte für betroffene Eltern und Angehörige: Der Link zur Facebookgruppe ist: www.facebook.com/groups/noonansyndrom/