Jugendmedizin in der kinderärztlichen Praxis

In meiner praktischen Tätigkeit habe ich sehr schnell gemerkt, dass die gängige Praxis in der medizinischen Versorgung die Bedürfnisse jugendlicher Patienten nicht adäquat aufnimmt. Für ein «glückliches» Heranwachsen scheint mit aber ein Eingehen auf die Jugendliche und ihre körperliche wie seelische Entwicklung bedeutend.

1. Die Jugendlichen und die Krankheit

"Jugendliche sind nicht krank", wurde mir vor 10 Jahren vom pädiatrischen Establishment entgegnet, als ich von meinem Interesse für Adoleszentenmedizin und meinen Überlegungen zur medizinischen Versorgung der Jugendlichen erzählte. Der Satz "Jugendliche sind nicht krank" ist dann wahr, wenn man von einem sehr engen Krankheitsbegriff ausgeht. Wie ausgeprägt muss die Akne sein, damit man von krank sprechen kann? Ist die Pubertätsgynäkomastie eine Krankheit?

Ist die Tatsache, dass man unter ihr leidet, eine Krankheit? Wie verhält es sich mit der verspäteten Menarche, dem unregelmässigen Zyklus oder bei der Befürchtung, man sei nicht normal entwickelt oder das Glied sei zu klein oder zu krumm? Ist das Bedürfnis nach persönlicher Beratung über Verhütungsmittel eine Krankheit? Die Krankheit der Jugendlichen liegt oft in ihrer Beunruhigung. Jugendliche sind oft beunruhigt, und dies in einer Art, dass ihr Wohlbefinden und ihre Leistungsfähigkeit beeinträchtigt sind. Die Beunruhigung entstammt meist der Veränderungssituation, mit welcher Jugendliche tagtäglich konfrontiert sind. Tiefgreifende Veränderungen ergeben sich auf den drei Ebenen, welche wir üblicherweise mit bio-psycho-sozial beschreiben. Viele Fragen entstehen aus der Situation der biologischen Veränderung heraus. Was gestern üblich und normal war, ist heute wieder anders. Dies bedingt eine laufende Auseinandersetzung mit der Veränderung und der sich verändernden Normalität des eigenen Körpers. Auf der körperlichen Ebene stellt sich für den Jugendlichen immer wieder die Frage: Sind die wahrgenommenen Veränderungen normal oder sind sie abnormal (z.B. vermehrte Körperbehaarung oder Ausbleiben der Pubertätsentwicklung, wenn diese bei den Gleichaltrigen schon eingesetzt hat). Der sich in Richtung erwachsene Form verändernde Körper wird laufend an den Vorstellungen gemessen, wie ein idealer weiblicher oder ein idealer männlicher Körper aussehen sollte.

Auf der innerpsychischen Ebene kommt es zu einer oft gnadenlosen Auseinandersetzung zwischen der wachsenden Wahrnehmung der eigenen Begrenztheit und Unzulänglichkeiten mit phantasierten Idealbildern: Körperform, Körperproportionen, Körpergrösse, Brustgrösse, Penisgrösse, aber auch Ausbildungsmöglichkeiten, spätere soziale Stellung, sportliche Fähigkeiten etc. etc. Trauer und manchmal auch Verzweiflung stellen sich ein, wenn von diesen Idealbildern Abschied genommen werden muss.

Auf der sozialen Ebene stehen Autonomieentwicklung und Akzeptanz sowie Integration in die Gruppen Gleichaltriger und Gleichgesinnter im Vordergrund (weg von der Familie, hinein in die Gruppen Gleichaltriger).

Meistens geht es bei der Behandlung Jugendlicher zentral um psychosoziale Aspekte, auch wenn vordergründig für den Kontakt mit dem Arzt ein somatisches Leiden gewählt wird. Körpersymptome werden gewählt, weil erstens die Erfahrung fehlt, psychosoziale Probleme als solche wahrzunehmen. Zweitens, weil die Körpersprache ein wichtiges Ausdrucksmittel von Kindern und Jugendlichen darstellt und drittens aus Angst, vom somatischen Arzt sonst nicht ernst genommen zu werden. Erst ein Erwachsener sagt, ihm ginge es nicht gut oder er sei deprimiert. Jugendliche deuten die eigentliche Problematik oft nur fein an. Der Arzt versteht diese Andeutungen nur, wenn er die somatischen, innerpsychischen und sozialen Reifungsprozesse kennt.

2. Die Pädiatrie und die Adoleszentenmedizin

Es ist uns ein grosses Anliegen, dass die Adoleszentenmedizin der Pädiatrie erhalten bleibt. Weshalb aber sind Pädiater als Jugendärzte besonders qualifiziert? Erstens kennen Pädiater ihre Patienten schon seit frühester Kindheit. Es besteht also bereits eine Beziehung, sie muss nicht erst mühsam aufgebaut werden. Der Jugendliche kommt aber nur dann noch zum Pädiater, wenn dieser es gelernt hat, die Beziehungsebene dem jeweiligen Alter und Entwicklungsstand des Kindes oder des Jugendlichen anzupassen. Der Pädiater hat in der Regel auch das Vertrauen der Eltern. Dies ist in den Jahren der Ablösung besonders wichtig, weil es für die Eltern schwierig ist, die Kontrolle über die Beziehungen ihrer Jugendlichen abzugeben. Sie können es besser, wenn sie wissen, dass ihr Sohn oder ihre Tochter jederzeit in schwierigen Situationen zu jemandem gehen kann, der auch ihr Vertrauen geniesst. Es sei aber hier bereits darauf hingewiesen, dass sich der Jugendliche jederzeit auf die Geheimhaltungspflicht seines Arztes, auch den Eltern gegenüber, verlassen können muss.

Zu welchem Arzt sollen die Jugendlichen sonst hingehen? Jugendliche passen oft schlecht in die Praxen von 'Erwachsenen-Ärzten' (Internisten, Allgemeinpraktiker, Gynäkologen). Sie haben noch nicht gelernt, sich adäquat, also erwachsen, zu benehmen und sich in der Erwachsenenwelt wohl zu fühlen. Adoleszente brauchen vor allem eines, und das ist Zeit. Sie brauchen Zeit, um sich wohl zu fühlen. Sie brauchen Zeit, um ihr Anliegen überhaupt ins Bewusstsein zu bekommen und formulieren zu können. Manchmal wird dieses nicht im ersten Gespräch klar. Jugendliche brauchen oft vor allem Erklärungen, nicht unbedingt Abklärungen. Aus diesen und anderen Gründen werden sie in Erwachsenen-Praxen leicht zum Störfaktor, und es ergibt sich für den behandelnden Arzt die doppelte Versuchung, sich, statt dem Jugendlichen, seinen Eltern zuzuwenden. Für den Pädiater lohnt es sich, hier zu investieren, weil sein Arbeitstag spannender, farbiger und facettenreicher wird und weil hier ein grosser Markt existiert.

3. Die Ausbildungsproblematik

Es ist nicht ausreichend den Titel 'Spezialarzt für Kinder und Jugendliche' zu führen oder in einem Leitbild darauf hinzuweisen, dass man sich bis über das 15., resp. 17. Altersjahr hinaus zuständig fühlt, ohne sich gleichzeitig über die notwendige Kompetenz ausweisen zu können. In der pädiatrischen Aus- und Weiterbildung wird darauf zu wenig Wert gelegt und es gibt zu wenig Möglichkeiten, sich die notwendige Kompetenz anzueignen. Ein Leitbild ohne die entsprechende Aus-, Weiter- und Fortbildungsmöglichkeiten ist unglaubwürdig. Private Initiativen werden von den Institutionen zu oft als Konkurrenz empfunden. In Bezug auf die Adoleszentenmedizin muss sich das Leitbild aber weitere grundlegende Kritik gefallen lassen. Der Satz 'Bei Jugendlichen stehen Gespräche über Sexualverhalten und Suchtprobleme im Vordergrund' stimmt mit der jahrelangen Erfahrung unserer Praxisgemeinschaft nicht überein.

4. Die Zukunft

Am Himmel ziehen für die Adoleszentenmedizin etwas dunkle Wolken auf. Verschiedene Krankenkassen-Modelle mit eingeschränkter Arztwahl dürften dem Jugendlichen den Zugang zu einem ihren Bedürfnissen entsprechenden, kompetenten ärztlichen Partner, von welchem sie sich verstanden und ernst genommen fühlen, erschweren. Die Motivation eines in einem solchen Modell tätigen Arztes, Patienten weiteruweisen, ist definitionsgemäss nicht sehr gross und die 'Krankheit' des Jugendlichen ist ja, wie eingangs dargelegt wurde, oft nur als Beunruhigung oder Verunsicherung wahrnehmbar und scheinbar relativ einfach mit Bemerkung wie "das kommt ja schon noch" oder "nimm's nicht so tragisch" etc. "kurierbar". Aber die Problematik ist damit nur scheinbar gelöst, die Frage wird einfach nicht mehr gestellt. Auch für die Sucht- und Suizidprävention sind das keine guten Aussichten und schlussendlich teuer gespartes Geld. Ganz allgemein zählen Jugendliche für die Krankenkassen zu den 'guten Risiken', weil sie relativ wenig Arztleistungen beziehen. Damit subventionieren aber die Familienväter über die Krankenkassenprämien ihrer Kinder und Jugendlichen die medizinische Versorgung der älteren Bevölkerung. Diese Situation verpflichtet uns aber dazu, eine für Jugendliche adäquate medizinische Versorgung zu gewährleisten. Das heisst, neben dem speziellen Wissen, den Jugendlichen auch den für sie adäquaten Rahmen zur Verfügung zu stellen.

5. Einige konkrete Vorschläge für die Praxis

Den Bereich, für welchen er sich zuständig hält, definiert der Arzt oft bereits mit dem Erscheinungsbild seiner Praxis, insbesondere mit dem Erscheinungsbild des Wartezimmers. In vielen pädiatrische Praxen erscheint das Wartezimmer als Kinderspielzimmer. Es ist klar, dass sich ein Jugendlicher dort fehl am Platz fühlt. Sinnvoll ist es, beispielsweise, im Wartezimmer verschiedene Ecken für verschiedene Altersgruppen einzurichten, und Spielzeug vor der Adoleszentensprechstunde auf- oder wegzuräumen. Damit sind wir beim nächsten Punkt. Die verschiedenen Altersgruppen sollten zu festen Blockzeiten eingeschrieben werden, so dass eine Sprechstunde für Säuglinge, eine für ältere Kinder und eine für Adoleszente entsteht. Säuglinge und Kleinkinder können problemlos am Morgen kommen. Für Schulkinder sind bestimmte Nachmittage und für Jugendliche andere Nachmittage oder Zeiten gegen den Abend hin reserviert. In einer pädiatrischen Praxis sollten auch Reservezeiten für Notfälle freigehalten werden, damit die Adoleszentensprechstunde nicht durch schreiende Babys und Kleinkinder gestört wird. Ein solches System hat auch den Vorteil, dass die Patienten nicht warten müssen. Damit wird nicht nur den Adoleszenten signalisiert, dass sie dem Arzt ebenbürtige Partner sind, auf deren Zeit Rücksicht genommen wird; die Blockzeiten für die verschiedenen Altersgruppen haben einen weiteren grossen Vorteil: Die Art der Gesprächsführung ist je nach Altersgruppe sehr unterschiedlich. Beim Säugling findet das Gespräch ausschliesslich mit der Mutter, resp. dem Vater statt. Je älter das Kind wird, desto mehr muss sich das Gespräch mit ihm, und nicht mit den begleitenden Eltern abspielen. Es ist sehr schwierig, dieses Niveau nach jedem Patienten wieder zu ändern.

Mit Jugendlichen, die älter als 12 bis 13 Jahre alt sind, sollte nach Möglichkeit zuerst allein, das heisst ohne Anwesenheit der Eltern, gesprochen werden. Damit wird signalisiert: Mein Patient und Gesprächspartner bist Du, nicht Deine Mutter oder Dein Vater, zuerst höre ich Dir zu, und von Dir möchte ich wissen, was Du von mir möchtest. Am Anfang des Gesprächs stehen Fragen wie: Weshalb kommst Du zu mir? Was möchtest Du von mir? Was erwartest Du von mir, damit Du zufrieden von hier weggehst?
Es ist wichtig, diese Fragen gleich zu Beginn zu klären und damit quasi einen Auftrag festzulegen. Einfach ist es, die Anamnese-Erhebung mit einem Gespräch über die Schule zu beginnen. Es kann dabei über die verschiedenen schulischen Fähigkeiten und über die bevorzugten Fächer gesprochen werden. Eine kurze Unterhaltung über die bevorzugten Hobbys gibt darüber hinaus Aufschluss über die Beziehungen in den Gruppen Gleichaltriger. Ein Jugendlicher etwa, der gern Fussball spielt, hat eine grössere Chance, in der Gleichaltrigengruppe gut integriert zu sein, als ein Jugendlicher, der es vorzieht, zu Hause zu lesen oder auf dem Computer zu spielen. Im Gespräch über Kollegen und Freunde und deren Freiheiten erfährt man viel über die Freiheiten und Autonomieentwicklung des Patienten in Bezug auf seine eigene Familie. Hier bestehen immer viele Fragen und Unsicherheiten, deren Formulierung meist schwierig, wenn nicht unmöglich ist. So bleibt beispielsweise die Frage "Ist mein Penis normal gross" oft unausgesprochen und deshalb oft auch unbeantwortet. Bei Knaben und männlichen Jugendlichen sollte die Hodengrösse mit dem Orchidometer gemessen und auch das Glied des Patienten betrachtet werden. Dabei sollte dem Jugendlichen die Normalität der Befunde mitgeteilt und die Pubertätsentwicklung im Allgemeinen erklärt werden. Auch bei den Mädchen und jungen Frauen interessiert der Reifezustand des Körpers. Dabei geht es, wenn keine spezielle Fragestellung vorliegt, vor allem um die Reife der Brust und der Körperbehaarung. Wichtig zu wissen ist, dass für Befindlichkeit und für die weibliche, resp. für die männliche Identitätsbildung Grösse und Form der Brust, resp. Grösse und Form des Gliedes von ähnlicher, entscheidender Bedeutung sind.

Noch ein Wort zum Arztgeheimnis: Der jugendliche Patient soll ausdrücklich darauf aufmerksam gemacht werden, dass das Arztgeheimnis auch im Kontakt zu seinen Eltern bindend ist. Ohne den ausdrücklichen Willen des Jugendlichen geht kein Anamnese- oder Untersuchungsbefund zu den Eltern. Wenn die Eltern mit mir über ihren Sohn oder ihre Tochter sprechen wollen, frage ich den Jugendlichen in der Regel, ob er teilnehmen und seinen Standpunkt selbst vertreten will. Manchmal gibt es hier auch Ausnahmen. Wichtig ist, dass dem Jugendlichen die Möglichkeit nicht vorenthalten wird, ihn betreffende Entscheidungen selbst zu fällen und damit auch die Verantwortung für sich selbst zu übernehmen.

6. Zwei typische Beispiele

Die beiden folgenden Beispiele sollen die Vielschichtigkeit der Adoleszentenmedizin etwas illustrieren und insbesondere auch zeigen, wie hoch die Ansprüche an den behandelnden Arzt bisweilen sein können und wie nötig solide Fortbildungsveranstaltungen sind.

Die Frage des Hirsutismus ist ein passendes Beispiel, um die Ansprüche an den ganzheitlich denkenden Jugendarzt zu illustrieren. Diese Störung, die vermehrte Körperbehaarung bei der Frau, tritt meistens im Rahmen der Pubertätsentwicklung auf. Unabhängig davon, ob die vermehrte Körperbehaarung Ausdruck einer Normvariante oder eines pathologischen Geschehens ist, wird sie von der betroffenen jungen Frau als neu eingetreten, und damit als zumindest erklärungsbedürftig, wenn nicht als abklärungs- und therapiebedürftig empfunden. Der Hirsutismus stört aber nicht nur auf der körperlichen Ebene, er stört auch bei der Integration des neuen Körpers in das neue Selbstbild, welches im Jugendalter von einem als ideal und perfekt phantasierten Körper geprägt ist. Der perfekte Frauenkörper, wie er beispielsweise von den Illustrierten kolportiert wird, ist zurzeit aber praktisch haarlos. Im Weiteren stört der Hirsutismus, weil er als "Unkonformität" dem Gruppendruck ausgesetzt ist ("Du hast ja einen Schnurrbart").

Der sich speziell mit Jugendlichen beschäftigende Arzt sollte diese Überlegungen adäquat, das heisst therapeutisch, ins erklärende Gespräch mit der Patientin umsetzen können. Dies alleine genügt allerdings nicht. Der Hirsutismus kann ja auch Ausdruck einer körperlichen Störung (z.B. adrenogenitales Syndrom, Nebennierenrinden-Adenom, polizystische Ovarien) sein. Eine solche muss zuverlässig ausgeschlossen werden können. Aber auch wenn ein Hirsutismus Ausdruck einer Normvariante ist, kann er so störend sein, dass eine medikamentöse Behandlung (neben kosmetischen Massnahmen) angebracht sein kann. Auch hier gilt es wieder, über das nötige Know-how zu verfügen.

Ein weiteres typisches Beispiel ist der Kleinwuchs, unter welchem vor allem männliche Jugendliche um das 12. und 13. Altersjahr vermehrt zu leiden beginnen. Kleinsein ist in dieser Altersgruppe schwierig und schmerzvoll. Der Arzt wird deshalb mit diesem Problem in dieser Altersgruppe häufig konfrontiert. Im Vordergrund steht dabei der Leidensdruck, welcher durch einen erschwerten Zugang in die Gruppen Gleichaltriger entsteht. Der Kleinwuchs widerspricht dem Bedürfnis nach Konformität und benachteiligt zusätzlich durch die Tatsache, dass Kleinsein auch Unreifsein bedeutet und in diesen Gruppen mit einer tieferen Rangstellung und schlechteren Akzeptanz einhergeht.

Als behandelnde Ärzte sollten wir in der Lage sein, zuerst einmal ein pathologisches Geschehen als Ursache des Kleinwuchses auszuschliessen. Wenn der Kleinwuchs einmal als Normvariante identifiziert ist, stellt sich die Frage nach den zur Verfügung stehenden Behandlungsmethoden. Diese reichen von der einfachen Berechnung der voraussichtlichen Erwachsenengrösse auf Grund des Handröntgenbildes und der Erklärung des erwarteten Wachstumsmusters (beispielsweise konstitutionelle Verzögerung von Wachstum und Pubertät) bis hin zu einer Hormonbehandlung (beispielsweise mit niedrig dosiertem Testosteron). Das Wissen um den schweren Leidensdruck, welcher durch eine konstitutionelle Verzögerung entstehen kann, hilft mit, den Patienten gut zu beraten.

Zusammenfassung

Jugendliche sind eine eigene, immer grösser werdende Patientengruppe. Das zentrale Prinzip von Pubertät und Adoleszenz ist die Veränderung, welche eine permanente Auseinandersetzung mit der immer wieder neuen Normalität erzwingt. Veränderungen finden auf der körperlichen, der innerpsychischen und der psychosozialen Ebene statt. Die Situation der permanenten Veränderung verlangt vom Arzt spezielles Wissen und spezielle Fertigkeiten. Diese stammen teilweise aus Pädiatrie, Endokrinologie, Andrologie, Gynäkologie, aber auch aus Psychologie und Psychiatrie. Die Pädiater eignen sich besonders für die Betreuung von Jugendlichen. Sie müssen sich aber die dafür notwendigen Fertigkeiten und Fähigkeiten zusätzlich aneignen, weil die Ausbildung in Kinder- und Jugendmedizin auch heute zu stark auf die Bedürfnisse der Kliniken ausgerichtet ist, in denen in der Regel die spezifischen Bedürfnisse der Jugendlichen zu wenig Beachtung finden. Aus unserer Erfahrung heraus ist aber ganz klar, dass sich dieser Aufwand auch für den Pädiater lohnt, da sein Arbeitsfeld damit farbiger und facettenreicher wird. Es ist faszinierend, miterleben zu dürfen, wie aus einem Kind ein selbstbewusster Erwachsener wird.

Prof. Dr. Urs Eiholzer